□ 郴州日报·今日郴州客户端全媒体记者 谭洁 通讯员 李爱华
没有全民健康，就没有全面小康。医疗保障，事关民生福祉，是社会和谐的“压舱石”。
今年初以来，正式挂牌组建成立两年的郴州市医疗保障局（以下简称市医保局）以党史学习教育为契机，紧扣医疗保障工作实际，紧紧围绕医保改革、基金监管、“两病”用药保障、便民利民措施等方面，坚持以问题为导向，以解决群众反映强烈的痛点堵点难点为出发点和落脚点，扎实开展“我为群众办实事”实践活动，了解群众所需所盼，切实解决群众“急难愁盼”的就医用药问题，努力将党史学习热度转变为为民服务温度，确保群众看病有“医”靠，全面推动全市医疗保障工作高质量发展。
回应关切 破解群众“急难愁盼”
“保障人民健康、增进民生福祉是党和人民赋予医疗保障部门的重任，我们要在党史学习教育中坚定理想信念，践行使命担当，始终坚持将百姓利益放在首位，以人民健康为中心，用心用情用力为群众办实事、解难题！”这是市医保局在每一次党史学习教育专题学习会上，党组书记、局长柳媚对医保局广大党员干部的殷切希望和铿锵激励。
学史力行，实干为民。为群众办实事、解难题，关键在一个“实”字。
优化异地安置人员医保个人账户提现服务流程完成比例90%；
“两病”门诊用药保障完成比例100%；
……
市医保局坚持问需于民、问难于民、问效于民，多举措推进医保便民、医保惠民，持续打造“暖心医保”品牌；开展“优化服务解难题 聚焦问题办实事”活动；制定“我为群众办实事”实践活动任务清单，每周例会跟进完成进度、落地情况以及工作成效，确保为群众办的实事件件有回落、事事有回音。
“多亏现在医保政策好，我才能将降压药持续吃下去。”再次谈起困扰自己十多年的顽疾高血压，北湖区保和瑶族乡保和村的贺细炎老人神情多了份轻松。
15年前，50岁的贺细炎患上了高血压。都说这是富贵病，需要用“药”养着，家境并不富裕的她时断时续用药，病情时好时坏。直到这两年，高血压、糖尿病门诊用药保障政策的实施，才让她吃了定心丸，敢持续规范用药。“乡镇卫生院还时常主动送药上门，为我测量血压，提醒我按时服药。”
2019年9月，国务院常务会议决定将高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药纳入城乡居民医保报销。为了贯彻落实党中央、国务院决策部署，市医保局积极作为，下发了《关于进一步加强和规范“两病”门诊用药保障的通知》《郴州市“两病”门诊用药保障百日攻坚行动方案》；在深入全市20多个乡镇、80余个行政村走访调研后，创新性提出“三个一批全面纳入、行政村信息系统全覆盖、家庭医生履约服务无缝对接、集采药品优先供应、签约服务费足额保障”等5项措施，全面实现“两病”规范化管理的患者全部按政策享受待遇，不漏一人、应享尽享。截至10月底，我市纳入“两病”用药保障共20.93万人，医保基金累计支出1113.38万元，政策范围内报销比例达68%，乡镇卫生院等基层定点医疗机构“两病”患者门诊就诊人次增幅超45%。2021年8月，我市获批“两病”门诊用药保障专项行动国家示范城市，是湖南省获批的两个城市之一。
这只是市医保局聚焦社会责任、推动“我为群众办实事”实践活动见实效的一个缩影。
医疗是民生之需，更是民生之急。
如何解决老百姓看病难、看病贵？市医保局从未停止探寻的脚步，为了让广大群众能够早日享受医疗保障改革红利，先后推出系列务实举措。
——深入实施全民参保计划。稳步推进基本医疗保险全覆盖，确保应保尽保。截至10月底，全市基本医疗保险总参保人数达到455.16万人，参保率达97.5%。
——全力做好新冠疫苗接种经费保障。作为落实新冠疫苗和接种费用保障工作的牵头单位，市医保局成立了工作专班，做好专项预算、资金划拨和接种单位的费用结算，截至9月，向接种单位全额支付疫苗接种费用6038.23万元。
——优化基本医疗保险异地安置特殊病种门诊报账业务流程。将该业务下沉至22家特殊病种门诊定点药店，报账不再限制时间。同时简化报账手续，报账费用由特门协议药店结算完后在规定时间内直接拨付到特门患者本人银行卡内，免除1000余名患者限时集中办理造成的往返奔波或长时间排队等候问题。
市医保局狠抓医保领域“放管服”改革，全面清理简化群众办事证明材料，加快实现网上、掌上备案，实现医保业务“一次不跑”或“最多跑一次”；推行“窗口无否决权”服务机制，工作人员牢固树立“称（郴）心办事、周（州）到服务”理念，为民办事“只说yes不说no”。
——优化市本级特殊病种门诊、家庭病床和特殊药品申报初审流程。将申报业务初审受理权限下放至市本级二级（及以上）定点公立医院，真正实现参保人“零跑腿”办理、“一站式”办结。同时，特药品种从16种增加到89种，第一批双通道管理的48个药品正式落地，进一步提高待遇保障水平。
——优化异地安置人员医保个人账户提现服务流程，与系统软件开发公司、工商银行三方密切配合通力协作，打破传统窗口提现模式，推行线上申报，解决异地安置人员医保个人账户“提现难”“发放难”问题，真正实现群众办事“零跑腿”。
——持续优化异地就医备案线上服务。通过郴州医保App、湘医保App、国家异地就医备案微信小程序等自助备案通道办理线上备案，并推行“告知承诺制”“容缺受理制”，推进异地就医备案“零跑腿”“不见面”等线上服务。同时，依托国家医保信息平台，实现与国家、省跨省异地就医门诊费用直接结算信息平台的对接。
——持续提升公共服务智能化水平。将医保电子凭证作为高质量医保服务的优质载体，通过“线上+线下”协同推广、多渠道宣传、突出重点人群的推广模式，提高参保群众医保电子凭证激活率、使用率，为广大参保人员提供更加广泛、便捷的“互联网+医保”服务。
实现就医登记、支付结算等业务通过手机展码完成，参保人员还可通过医保电子凭证查询医保账户、医保政策等。截至10月，全市医保电子凭证激活人数达118.2万人。
全国统一的医保信息平台是党中央国务院对医疗保障体系建设作出的顶层设计，依托该平台可大幅提升医疗保障服务能力和水平，实现跨系统、跨层级“一网通办”，实现医保业务在参保缴费、移动支付、待遇享受等方面“一窗办结”，实现医保业务的跨制度、跨部门、跨地区一体化办理，真正让“数据多跑路，群众少跑腿”。
市医保局先后多次召集各县（市、区）医保局主要负责人、定点医药机构主要负责人、系统承建商等召开工作调度会，带领医保干部职工和技术人员下沉11个县（市、区），督导该平台上线工作。
9月9日，我市正式上线全国统一的医保信息平台，成为湖南省第四个上线的市州。9月30日，郴州市第四人民医院在全省率先实现门诊费用跨省直接结算，随后，全市11个县市区陆续开通门诊费用跨省直接结算。截至目前，全市共有18家定点医疗机构开通了门诊费用跨省直接结算。
全新上线运行的国家医疗保障信息平台，覆盖我市12家医保经办机构、3221家定点医药机构，实现多种业务在线办理，为450多万名参保人提供更加便捷的医保服务，真正让“数据多跑路，群众少跑腿”。
勇开先河 减轻群众医疗负担
“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系，全面实施全民参保计划，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。”党的十九大报告准确把握新时代医疗保障工作的脉络。
对医疗保障赋予新的时代使命，医疗保障事业号角长鸣。
利民之事，丝发必兴；厉民之事，毫末必去。
——深化医保支付方式改革。按照国家、省医保局关于推进医保支付方式改革工作的部署要求，紧盯规范临床诊疗行为、促进分级诊疗实施、提高基金使用效率、减轻群众医疗负担等目标，扎实抓好DRG付费改革省级试点工作。
首批5家试点医院于今年6月1日在全省率先启动DRG实际付费，10月1日起在33家医院扩面并模拟运行，实现了惠及医、保、患三方的改革目标，打造了全省DRG付费改革省级试点“郴州样板”。
据统计，今年6~7月，5家试点医院市本级医疗总费用比去年同期减少1787.2万元，降幅10.64%，次均费用平均减少1228.26元，降幅10.54%。平均住院日比去年同期下降1.48天，参保患者次均自负费用较2020年同期减少264元，较2019年同期减少114元。在挤出不合理医药费用效应同时，患者住院天数下降、治疗周期缩短，一定程度上减轻了患者家庭负担。
——深化医疗服务价格改革。制定下发《郴州市基层医疗卫生机构医疗服务价格调整实施方案》《郴州市现行基层医疗服务价格目录（2021）》，统一规范全市基层医疗卫生机构医疗服务价格和诊疗检查行为，遏制医院滥开药、滥检查、大检查、大处方、重复收费、套项目收费等违规行为，减轻患者不合理支出。
——开展颈、腰椎间盘突出症门诊治疗包干结算试点。对市本级城镇职工基本医疗保险参保人员开展颈、腰椎间盘突出症门诊治疗包干结算试点。7~9月，市中医医院颈、腰椎间盘突出症普通住院比去年同期下降14%，医保基金支付下降3%，门诊包干结算人次比去年同期有所增加，参保人就医平均自付费用比去年同期减少543元。
加强监管 守好群众“救命钱”
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，一定要管好用好。
4月9日，市医保局组织召开宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》暨2021年打击欺诈骗保专项行动动员部署会，拉开了专项整治欺诈骗保行为的序幕。
建立举报线索督办和反馈机制，用好协议管理制度，构建基金监管长效机制，推进智能监控系统，健全部门联动机制，完善信息披露制度，加强行政监管能力建设，建立健全基金监管执法体系，积极引入第三方监管力量……一系列重拳举措，彰显了市医保局全力确保医保基金安全的决心。
今年初以来，市医保局联合卫健部门开展了定点医疗机构专项治理“回头看”行动，重点整治诱导不符合住院指征的参保群众住院和通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为；组织全市医保行政部门、经办机构基金监管主体和监管对象参加《医疗保障基金使用监督管理条例》“云课堂”线上培训和“云竞答”竞赛活动，持续开展各种宣传活动，向群众宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，定点医药机构使用医保基金的“6个应当、5个不得”行为，参保人员就医购药的“3个应当、3个不得”行为；按照分级管理和属地管理相结合的原则，对定点医药机构实行分层网格化管理，明确各定点医药机构的监管主体，进一步夯实市县（区）两级医保基金监管责任。
8月1日起，按照《郴州市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案》和《郴州市“清廉医保”专项监督检查实施方案》部署，市医保局、市纪委监委等部门联合开展了医保基金集中整治行动和“清廉医保”专项监督检查，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金的违法行为，切实维护医保基金安全。在集中整治工作中，市医保局联合市卫健委、市公安局、市市场监管局等14个部门通过飞行检查、自查自纠、交叉检查、重点检查等方式，对我市1667家定点医疗机构、1257家定点零售药店进行“地毯式”全面核查，重拳打击“假病人、假病情、假票据”等恶意欺诈骗取医疗保障基金的不法行为。集中整治开展以来，曝光了4起骗取医保基金典型案例，向纪检、公安、卫健、市场监管等部门移送问题线索25条，共追缴违规资金6139.7万元。
决策浸透情怀，行动彰显使命。在崭新的历史起点上，理想蓝图已清晰勾勒。在改革的伟大实践中，市医保局将深入贯彻落实市第六次党代会精神，进一步解放思想，激活改革创新的源动力，大力营造“大干、快干、抓紧干、拼命干”的浓厚氛围，持续深入开展“我为群众办实事”实践活动，多措并举惠民生、解民忧、暖民心，真正将好事办好、实事办实，持续深化医疗保障制度改革，推动全市医疗保障工作高质量发展，解决人民群众看病就医的后顾之忧，共享医保改革成果。
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