本报记者 董战轩

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大人民群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。近年来，我国先后出台了一系列法规制度，持续加强医保基金监管，充分体现了党和国家筑牢医保基金安全防线、守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”的决心。

“十四五”以来，全市各级医保部门联合纪检监察、法院、检察院、公安、财政、卫生健康、市场监管等，统筹推进医保基金使用常态化监管各项工作，深入开展医保领域打击欺诈骗保专项整治、医保基金违法违规问题专项整治等专项整治工作，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，坚持出重拳、亮硬招，始终保持打击欺诈骗保高压态势，不断提升医保基金监管智能化、制度化、协同化水平，努力当好医保基金“守门员”，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

坚持高位推动

守护群众“救命钱”

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。确保医保基金的运行安全，不仅是重大民生问题，更是重要政治任务。

“十四五”以来，我市连年召开全市医疗保障基金监管工作会议，将打击医疗保障领域欺诈骗保行为、维护医保基金安全作为重要的政治任务，明确相关部门及各县（市、区）政府的工作职责，进一步健全了医保基金监管体系建设。相关部门召开联席会议，联合制订出台《医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，不断完善制度规范，扎实有效开展各项专项整治工作，确保整治工作走深走实、见行见效。

与此同时，我市完善医保基金监管制度体系，提升医保基金监管水平。依据《山西省关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，结合我市实际，制定出台《运城市关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施办法》，积极构建全领域、全流程的医保基金安全防控机制；坚持依法监管，加强医保定点机构信用管理，引导监管对象增强自律意识，有力提升了医保基金监管的法治化、专业化、规范化水平，促使医保基金监管更加有法可依、有章可循。

保持高压态势

筑牢基金“防火墙”

保护群众“救命钱”，畅通群众“生命线”。为全面打击医疗保障领域欺诈骗保行为，我市始终保持高压态势，最大限度维护医保基金安全。

近年来，聚焦欺诈骗保高发领域，市医保局开展定点医疗机构专项治理“回头看”、定点医疗机构零售药店飞行检查、门诊统筹基金使用情况检查、市级医保经办机构监督检查等，确保全市定点医药机构检查全覆盖，坚决遏制定点医疗机构医保领域违法违规问题的发生，使医保基金运行安全得到有效保障。

市医保局持续压实定点医药机构自我管理主体责任，下发《定点医药机构违法违规负面清单》《医保违规问题汇编》等，督促定点医药机构建立健全各项规章制度，主动开展自查自纠，针对日常使用医保基金的各个环节，开展全方位“体检”，排查风险、找准问题，下大力气抓整改、堵漏洞；加强医护人员的医保政策培训学习，严格执行医保报销相关政策，坚持“一把手”负总责，主动增强法律意识，在法律的框架下行医用药、在协议规范内经营服务，确保知法懂法守法，依法依规开展经营活动，引导参保群众合法合规享受参保待遇；组织定点医药机构签订信用承诺书，将信用承诺履行作为协议管理、考核的重要依据，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任，增强定点医药机构抵制欺诈骗保行为的自觉性，增强行业自律意识和个人守信意识，推动医保基金监管共建共治。

与此同时，市医保局与纪检监察、公安机关畅通行纪衔接、行刑衔接机制，持续加大对医疗保障领域欺诈骗保违法犯罪行为的打击力度；卫生健康部门抽调医疗、护理、管理等方面专家，参与专项检查；市场监管部门重点打击非法渠道采购药品、销售过期变质药品等违法行为；财政部门加大困难企业退休人员的医保补助金拨付力度……全市各相关部门各司其职、分工协作，形成强大的工作合力，共同筑牢了医保基金“防火墙”。

“只有在打击医疗保障领域欺诈骗保行为上形成高压态势，让守法合规者获益，让违法违规者付出代价，才能形成整治的威慑力，引导医保经办机构、定点医药机构与公众守法合规。”市医保局相关负责人表示。

建立长效机制

织密监管“安全网”

在坚持高位推动、保持高压态势的基础上，推动建立长效机制，才能切实筑牢医保基金安全底线，让每一分医保基金都花在治病救人、增进民生福祉上。

——推进智能监控系统应用，促进智能监管信息化建设。市医保局积极推进医保智能审核及进销存模块的应用，以“两库”（医保基金智能审核和监控知识库、规则库）为依托，对各类监管对象在各种场景下使用医疗保障基金的情形开展全流程监控，运用大数据筛查分析监测，强化大数据技术在基金监管中的应用，为现场执法检查和精准打击提供数据支撑，不断探索通过事前提醒、事中审核、事后监管，实现对医疗机构的全方位监管，有效堵住了医保基金“跑冒滴漏”的口子。“十四五”以来，我市通过智能监控拒付和追回医保资金共计590.45万元。

——加强医保基金监管政策宣传，形成医保基金齐抓共管的监管格局。根据国家医保局、省医保局工作部署，每年4月开展医保基金监管集中宣传月活动，累计印发宣传手册、海报、单页220余万张；在各媒体开设医保专栏，发布医保基金监管专题信息110条，拍摄并发布短视频300余条；利用公交车身及车内报站器、公交站牌、人行道护栏、高清刷屏机、户外LED广告屏等载体张贴和发布公益广告近3000条。与此同时，积极开展警示教育活动，在主流媒体公开曝光欺诈骗保典型案例，强化警示震慑效果，形成全社会维护医保基金安全的强大合力。

“十四五”以来，市医保局共检查定点医药机构17780家次，检查覆盖率达100%，主动公开曝光1272家次，共追回医保资金1.91亿元。2021年至2023年，我市医保基金监管工作绩效连续三年位列全省第一。下一步，市医保局将一如既往提高政治站位、保持高压态势，压实监管责任、完善监管制度，创新监管方式、强化联合执法，持续重拳打击医疗保障领域欺诈骗保违法违规行为，筑牢医保基金监管的“铜墙铁壁”，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为人民群众生命健康保驾护航。