□王晓楠

众所周知，保险行业中多数财险公司主要保费来源是车险业务，那么财险公司车险理赔怎样影响车险经营呢？现在,我们看一看近十年财险公司的市场份额及公司数量的情况。图一是2007年至2017年保险行业财险公司HHI（注1）以及公司数量趋势图，不难看出：随着时间的变化，HH指数呈下降趋势，公司数量逐年增加。按照美国司法部利用 HH指数作为评估某一产业集中度指标的标准：2017年财险行业HH指数为1707，属于低寡占Ⅰ型，离竞争型HH指数:1000的界限还有一定距离，但近十年HH指数呈现下降趋势，原因可能与公司数量增加有一定关系。

我们来看一下近十年保险行业财险公司CR4（注2）和“CR1”（注3）的情况，如图二所示：“CR1”下降幅度明显高于CR4，结合近十年的HH指数趋势，不难得出：“CR1”的市场份额被瓜分，但CR4又相对的稳定了HH指数，同时也说明HH指数的下降确实与公司数量的增加有直接关系，但中小型财险公司对HH指数的影响并不大。近十年，我国财险市场增加了数十家公司，而财险行业CR4下降的并不是很明显，尤其在2012年之后，中小型财险公司分到的市场份额并不多，那么中小型公司经营之路在何方？在这样的情形下，车险理赔是否可以对财险公司经营起到一定正向作用？

我们再来看一看今年上半年全行业财险公司中车险经营情况，据有关数据统计：2018年上半年全行业车险保费收入3794亿，同比增长6%；综合费用率41%，综合赔付率58%，承保利润率1%；承保盈利37亿，承保盈利12家（盈利81亿，前10家中占7家），承保亏损54家（亏损44亿）。仔细观察，在综合费用率、综合赔付率、承保利润率中存在物理学中的均衡，可以巧妙的用数字“1”（注4）诠释，综合费用率与综合赔付率共同影响承保利润率，与车险理赔关联性较大的是综合赔付率。车险经营有两大风险管控环节：承保和理赔，抛开承保对综合赔付率的影响，车险理赔的管理质量可以影响到综合赔付率，进而影响承保利润率，这便是车险理赔与车险经营的相关性。为什么称之为相关性，因为理赔是针对事故方索赔的一种管理行为，事故发生时，保险关系已经确定，不允许保险公司再次选择客户，风险被动发生，所以只能定义为相关性，并非决定性。通过简单计算，以上数据显示2018年上半年经营车险的财险公司中承保亏损的公司占比81.82%，而市场上66家中承保亏损的公司中，市场份额前10家的公司只占了3家，所以看得出大多数中小保险公司承保亏损，车险理赔能否对承保利润贡献一份力量？可以很明确地说答案是肯定的，但是要看车险理赔怎么做？重点关注哪些方面？

一、车险理赔反欺诈与反渗漏

蒙特利尔大学召开的国际保险学术会议上，对保险欺诈定义为：保险欺诈是一种故意利用保险合约谋取利益的行为，这一行为基于投保方的不正当目的，保险欺诈源于信息不对称与利益驱使。国际上通常将保险欺诈分为保险硬欺诈和保险软欺诈，硬欺诈是指投保方在保单承保后，故意编造或制造保险事故，软欺诈是指投保方夸大合法的索赔，有时称为机会欺诈。

近期，中国保险行业协会向各家经营车险的财险公司送达“中保协函〔2018〕545号”文件，即《关于就商业车险综合型示范条款征求意见的通知》，同时征求意见与建议，察看示范条款，发现其变化之处对“不惜赔”的原则相当在意，以往案件处理中有争议的条款多数已修改，这是保险行业的进步，一定程度上防止车险理赔“扯皮”的发生，若征求意见后成功修改，车险理赔反欺诈越来越不能依靠咬文嚼字，要凭真刀真枪。

国际保险监督官协会（IAIS）的经验数据显示，保险行业欺诈金额约占总赔付金额的10%-20%，另据业内专家估计，我国保险诈骗金额占赔付总额的20%-30%。2017年，辽宁保协发布的“2016年辽宁省十大保险欺诈典型案例”，有九例是车险欺诈，相关统计数据也显示，车险欺诈在保险欺诈中占比达80%。车险欺诈案件呈现“专业群体”“标准化操作”等新特点，比如先购置高档二手车，选择偏僻地点并事先踩点，制造单方事故，自行找人评估，然后提起诉讼，其他如醉驾顶包、人伤案件造假等也形成若干“标准化套路”，那么车险欺诈有哪些主要类型？

车险欺诈的主要类型：（一）制造虚假事故。投保人、被保险人或者受益人故意制造交通事故，造成车辆损失或人员伤亡，以骗取保险金的行为，中保协及地方协会每年通报的保险欺诈案件中，50%以上为此类案件。（二）编造虚假材料。1.编造全流程的案件材料，包含事故认定书、诊断证明、医疗票据等，主要利用保险公司机构铺设不全、事故发生地在无机构等特别情况；2.先发生事故后投保，然后伪造事故发生在承保期间的虚假材料；3.涉及人伤案件，伤者为农村户籍，伪造居住证明、工作证明，以骗取适用非农业赔偿的标准、误工费等赔偿金；4.有甚者甚至授意医护人员修改病例，如将原始门诊伤势由“无昏迷”修改为“昏迷数分钟、脑震荡”，以致有构成伤残的可能。（三）故意隐瞒关键信息。投保人、被保险人或者受益人在履行保险合同过程中，没有履行如实告知义务，故意隐瞒保险事故的真实情况，以至保险人难以判断保险责任，多为保险合同中列明的免责情况，比如：驾驶员酒后掉包、无有效的驾驶证、吸食或注射毒品等。（四）老旧车型欺诈。投保人、被保险人或者受益人购置老旧车型，利用维修市场配件少、车辆配件价格高等特点，甚至用旧件代替新件，反复“发生”保险事故。（五）事故另有他因。多见涉及人伤的事故，例如伤者为工人，因在工地施工导致肢体骨折，告知包工头后，包工头利用车辆伪造出工人被车撞伤的假象，事故双方只需在交警面前陈述“事故经过”，便可获得“事故认定书”，初步被认定为“交通事故”。此种情况的极端是大家所熟知的“碰瓷”，这里的“他因”是指碰瓷过程中的伤者的故意，碰瓷可谓是事故另有他因中的“极品”。

因笔者主要讨论车险理赔与车险经营的相关性，对于反欺诈方法、方式暂不做具体研究，只想说明车险理赔中欺诈发生会影响到车险经营，甚至可以影响到10%-20%的综合赔付率。

二、车险理赔科技（AI）

近几年，保险市场出现一类新物种“保险科技”，笔者主要讨论的是“车险理赔科技”，为什么要用科技赋能车险理赔？行业是怎样用科技赋能保险理赔的？与车险经营又有什么关系？目前保险公司或保险科技公司将科技赋能理赔的，主要是在风控（反欺诈、反渗漏）与运营效率两方面。

科技赋能理赔场景：（一）风控。主要是对保险理赔大数据的挖掘，再用AI技术将科技赋能保险理赔，可分为全流程的风控与部分环节的风控，全流程的风控主要依靠标准化的思想来实现，很像SOP升级版；部分环节的风控主要将理赔人员的经验以及其他规则库归纳到系统约束规则，再将约束规则运用到某环节。（二）运营效率。主要载体是微信小程序、微信公众号、科技赋能产品等，此方面侧重在效率，一定程度上也可以反欺诈，以全流程的自助/自动理赔或某单一环节的智能理赔为主，比如平安财险的“爽快赔”（侧重车险人伤理赔）、众安保险的“轻松理赔”、安邦财险的“安邦车险微理赔”、蚂蚁金服的“定损宝”等等。所谓自动理赔，是指理赔全流程不需要人工介入，车险的全部案件都实现自动理赔较难，全自动理赔会涉及OCR识别，如票据、照片等识别，目前国内市场OCR识别准确率并不能达到100%，甚至在90%以下，发展到一定程度后识别率提高1个百分点都非常艰难。国际上，甚至有的“AI公司”打着智能理赔的名号，实际还是依靠强大的人力运作AI训练员，训练员帮助AI纠错、处理AI不能做到的事情。

既然训练员直接去完成要比训练员帮助AI完成理赔简单许多，为什么还要“喂养”AI 呢？举个例子：一名婴儿刚出生时就像一张“白纸”，没有任何概念，在成长过程中通过对外界的各种接触才开始认识世界。当训练员在给AI打标签时，就好比父母教导孩子辨别颜色、认识形状，教孩子穿衣、吃饭，这些行为父母直接帮助孩子完成更省力，但仍要教孩子、让孩子自己动手，就是想让孩子长大成人，成龙成凤，训练AI也是同样道理。当数据足够大、规则足够成熟、教的足够多的某一天，智能理赔一定可以实现自动化，所以保险公司在战略上提前布局智能理赔非常有必要。

在车险智能理赔技术足够成熟后，便会直接影响到车险经营，一是体现在对客户的服务上，包括客户的视觉体验、效率体验等，最终形成品牌效应，没有用智能理赔的车险公司是按天计效率，而利用的车险公司是按秒计效率，一个等式可以很明显地区分这个问题：1天 = 86400秒；二是体现在经营成本上，主要包含运营成本，欺诈与渗漏影响后的综合赔付率；还会影响到保险公司经营的方方面面，只有我们想不到的没有AI做不到的，只是时间问题。

三、车险理赔制度及理赔团队建设

（一）车险理赔制度。它与车险经营的相关性主要体现在两个方面：其一是“滞后性”，大家都知道法律法规会有滞后性，为什么会滞后？法律法规在颁布之前要研究、讨论、验证，而且还是基于以往情况，同时社会发展节奏又非常快，所以很容易滞后。车险理赔制度像法律法规一样，同样具有滞后性，从而导致理赔过程中出现的风险不能及时用制度规避，客户最新的服务要求不能及时反映到制度上，制度落实时出现的偏差不能及时修正，这都是由车险理赔制度的滞后性决定的，所以车险理赔制度定期、及时更新尤为重要。其二是“落地”，所谓合格的制度不仅可以约束执行者，更要具有激励的功能，查理·芒格（注5）在他的“人类误判心理学”理论中曾说过激励机制引起的偏见更需要高度关注，车险理赔制度也同样会引起偏见，即落地问题，人都有利已本性，一旦制度与执行者自身利益相冲突，必定引起偏见，这种情况可能会引起制度落实不力，导致车险理赔案件运转缓慢，或风险管控不能，甚至会使制度执行者参与欺诈，直接影响到上文所提到的综合赔付率，进而影响到承保利润率，间接与车险经营相关。

（二）理赔团队建设。主要体现在选才育人上，理赔人才是理赔运营之魂，是公司经营之魄，但据市场调查中小型财险公司理赔人员多以“团队”形式出现，尤其以中资公司为甚，可谓“一人飞升，仙及鸡犬”，虽然这样可能便于管理，一定程度对个人、对公司利好，但与达尔文《进化论》中“物竞天择”的理论相违背，影响车险理赔人才的输入，影响理赔团队进化，在人才培养上有相当的局限性。

注1：HHI，赫芬达尔—赫希曼指数(HH指数)，是一种测量产业集中度的综合指数，是产业市场集中度测量指标中较好的，是经济学界和政府管制部门使用较多的指标。它是指一个行业中各市场竞争主体所占行业总收入或总资产百分比的平方和，用来计量市场份额的变化，即市场规模的离散度。

注2：CR4，是判断行业集中度的指标，即行业排名在前四位公司的市场份额之和。

注3：“CR1”，即行业排名第一的公司市场份额，很少有用“CR1”，但因特殊情况所以引用“CR1”作为比较。

注4：数字“1”，综合费用率+综合赔付率+承保利润率=1，1-（综合费用率+综合赔付率）=承保利润率，当综合费用率+综合赔付率大于1时，承保利润率为负数，当综合费用率+综合赔付率小于1时，承保利润率为正数。

注5：查理·芒格（1924年1月1日-）美国投资家，沃伦·巴菲特的黄金搭档，伯克夏·哈撒韦公司的副主席。在过去的40多年里，他和巴菲特联手创造了有史以来最优秀的投资纪录——伯克希尔公司股票账面价值以年均20.3%的复合收益率创造投资神话，每股股票价格从19美元升至84487美元，他的成就多是用他独创的理论实现的。

（特别感谢中国科学院大学田英杰教授、许健教授以及中意财险周晓君总在笔者写作过程中对文章相关内容的指正）

（作者单位：中意财产保险有限公司）