倪庆华 整理

项目报销比例2-10万元(含)10-20万元(含)20-30万元(含) 住院 (含门特) 50%60%70%

项目报销比例2-10万元(含)10-20万元(含)20-30万元(含) 住院

(含门特)

50%60%70%

(接上期)

(四)居民大病

在一个年度内,参保人员患病住院(含门诊特定疾病),在基本医疗保险报销后,政策范围内个人负担2万元以上、30万元以下的医疗费用,纳入居民大病保险给付范围。

(五)意外伤害

1.意外医疗。参保人员发生的6000元以下的医疗费用(含门急诊),报销比例为70%;6000元以上的住院医疗费用,报销比例为80%;最高支付限额为35万元。

2.意外伤残。因意外导致身体残疾的,视具体情况给予一次性补助,具体标准为,经鉴定伤残等级为4级的,补助2万元;伤残等级为3级的,补助2.5万元;伤残等级为2级的,补助3万元;伤残等级为1级的,补助3.5万元。

3.意外身故。参保人员意外伤害死亡的,按照规定标准对其法定继承人一次性给付。

六、结算管理

(一)联网结算:参保人员发生基本医疗保险、大病保险医疗费用,实行联网刷卡结算,即时报销,个人只需承担应由本人负担的费用。

(二)垫付报销

1.居民基本医疗保险和大病保险

参保人员产生的垫付医疗费用,居民基本医保与大病保险一同申报。申报受理时限截止到次年3月31日。

2.意外伤害附加保险

(1)报案

对于意外伤害或意外伤残的情况,应在5日内通过拨打服务电话或到受理网点现场办理等方式报案;对于参保人员意外死亡的,其法定继承人或相关人员需在48小时内完成报案。学生儿童参保人员报案,可拨打服务电话4006596193;成年居民参保人员报案,可拨打服务电话4006596196;职工参保人员报案,可拨打服务电话4006114196。

(2)申报

参保人一次治疗结束或意外死亡后,参保人或法定继承人应当及时持相关材料到服务网点申报意外伤害给付。参保人或法定继承人可以书面委托他人代为申报。

参保人发生意外伤害,自事故发生之日起两年内未提出申请的,视为自动放弃本次意外伤害给付要求。参保人在规定时效内申请给付的,发生的后续治疗费用,纳入费用发生年度的意外伤害附加险给付范围。

(3)承办商业保险机构服务区域

①成年居民意外

中国人民健康保险股份有限公司天津分公司负责承办宝坻区参保成年居民基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

②学生儿童意外

中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负责承办宝坻区参保学生儿童基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

七、肺结核病待遇

(一)登记。对于经本市结核病定点医疗机构确诊的肺结核病参保患者,持本人身份证或户口本、社保卡,在肺结核定点医疗机构办理登记手续;异地居住参保患者在异地就医前,需持身份证或户口本、社保卡、居住地医院出具的相关材料,到参保地社保分中心办理结核病就医登记手续。一次登记有效期为一年。

(二)待遇水平。对于符合规定的参保患者,在享受基本门诊待遇的同时,可额外享受肺结核门诊报销待遇。在肺结核定点医疗机构发生的门诊医疗费用,不设起付线,按照门诊特定疾病的报销比例审核支付。年最高支付限额,普通肺结核患者1万元;耐药肺结核患者1.8万元,与基本医疗保险住院和门诊特定疾病最高支付限额合并计算。

八、“儿童两病”待遇

(一)保障范围。连续参加本市居民基本医疗保险满3年(含)以上,并经本市儿童两病定点医疗机构确诊的0-14周岁儿童孤独症谱系障碍患儿、0-6周岁脑性瘫痪患儿(以下简称“两病患儿”),在儿童两病定点医疗机构门诊就医发生的基本医疗保险政策范围内的医疗费用,纳入居民基本医疗保险保障范围。

享受医疗救助、优抚补助等待遇的特殊人员以及年龄不满3周岁的本市户籍两病患儿,不受连续参保缴费年限限制。

(二)报销比例。两病患儿在儿童两病定点医疗机构因治疗儿童两病发生的政策范围内门诊医疗费用,按照55%的比例报销。

(三)最高支付限额。两病患儿在儿童两病定点医疗机构因治疗儿童两病发生的门诊医疗费用,儿童孤独症谱系障碍年最高支付限额为3万元;脑性瘫痪年最高支付限额为4万元。最高支付限额与居民基本医疗保险住院和门诊特定疾病最高支付限额合并计算。

(四)起付线。两病患儿在儿童两病定点医疗机构门诊治疗儿童两病的起付标准为500元,一个年度内发生住院和门诊特定疾病,或者发生两种以上门诊特定疾病,合并执行一个起付线。

(待续)