倪庆华 整理

目前,我市居民医保已形成“参一保四”的待遇结构,即:居民医保参保人员,在不增加个人缴费负担的前提下,可同时享有“基本医保、居民大病、居民生育和意外伤害”四项保险待遇。同时,本市居民医保住院、门诊报销待遇水平不断提高,极大地减轻了参保人员医疗费用负担。

一、参保范围:学生儿童、城乡未就业居民、参加本市职工基本医疗保险,且在终止、解除劳动关系或领取失业金期满三个月内(含)的人员。

二、筹资标准

(一)居民基本医疗保险分四个参保缴费档次

(二)居民生育保险、居民大病保险和意外伤害附加保险个人不缴费,按照规定标准分别从居民基本医疗保险政府补助资金或居民基本医疗保险基金中划拨筹集。

三、登记缴费

每年9月1日至12月31日为下一年度参保缴费期,逾期不再受理。

新生儿自出生之日起,可随时到所在地乡镇(街道)劳服中心办理当年度参保缴费手续(当年度“新生儿”是指上年9月至当年8月期间出生的新生婴儿);与用人单位终止或解除劳动合同的职工,在解除、终止劳动合同后或领取失业金期满三个月内,可到居住地区社保分中心办理参保登记。

四、待遇享受期

待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。未参加当年度居民医保的新入学、入托学生儿童,在参保缴费期内以学校为单位办理下一年度参保缴费的,当年9月1日至12月31日享受当年度居民医保待遇,次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇。

新生婴儿自出生之日起90日内办理当年度参保缴费手续的,从出生之日起享受当年基本医疗保险待遇;自出生之日起90日后办理当年参保缴费手续的,从缴费次日起享受当年度居民医保待遇。在参保缴费期内出生,并在90日内办理次年度参保缴费手续的,自出生之日起至12月31日享受当年度居民医保待遇,次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇;在90日后办理次年度参保缴费手续的,自缴费次日起至12月31日享受当年度居民医保待遇,次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇。

终止、解除劳动关系或领取失业金期满三个月内(含)接续参加居民医保的人员,待遇享受期自参保缴费次日起享受当年度居民医保待遇。

五、待遇标准

(一)住院

注:2019年度居民医保险参保人员在三级医院住院,报销比例按照学生儿童档和成年居民高、中、低档分别调整为70%和70%、65%、60%。

(二)门诊特定疾病

(三)门(急)诊

注:2018年居民基本医疗保险参保人员的门(急)诊最高支付限额由3000元提高到3500元。另外:

1.参保人员当年发生的政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准的,次年门诊起付标准在规定标准基础上降低100元;连续2年、3年未超过起付标准的,次年起付标准分别降低200元、300元。在享受降低门诊起付线年度内,参保人员报销门诊医疗费用的,从次年起恢复降低起付线前的门诊起付标准。

2.参保人员年度内未发生门诊医疗费用,或发生政策范围内门诊医疗费用未达到当年度最高支付标准的,发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分,可结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准,并逐年累加计算。

3.参保人员可在全市范围内任意选择一家二级定点医院作为门(急)诊就医医院,需持居民身份证或社保卡到乡镇(街道)劳服中心、居民医保服务中心、社保分中心或定点医院办理登记手续。办理登记手续后发生的门(急)诊医疗费用,由居民医保基金按规定报销。一个参保年度内,参保人员可以变更一次定点医院。

4.异地居住的本市户籍参保人员,在选定的四家异地就医诊疗医院中,选择一家二级定点医院作为异地门(急)诊就医诊疗医院。在办理登记手续后发生的符合我市基本医疗保险政策的门(急)诊医疗费用,由居民医保基金按规定报销。(待续)

项目 学生

儿童

成年居民高档中档低档非签约医疗机构报销比例50%起付线500最高支付限额350055%签约医疗机构报销比例最高支付限额3700其它限一级社区医疗机构(含定点零售药店)、本市已经进行取消药品加成和理顺医疗服务价格的公立二级医院和民营二级医院或异地二级公立医院。

人员类别参保档次个人缴费标准成年居民高档850元中档500元低档220元学生儿童学生儿童档200元

项目 学生

儿童

成年居民高档中档低档 报销

比例

一级80%80%75%70%二级75%75%70%65%三级70%70%65%60%起付标准500元最高支付限额18万元

项目 学生

儿童

成年居民高档中档低档 报销

比例

一级65%65%60%55%二级60%60%55%50%三级55%55%50%45%起付标准500元(一个年度内分别发生住院和门诊特定病治疗,或者发生两种以上门诊特定疾病,合并执行一个起付标准)最高支付限额18万元(与住院合并计算)