本报记者 杨亮

近年来,我市以深化医药卫生体制改革为目标,不断强化医保对医疗服务供需双方的引导、制约作用,通过健全医保利益调控机制,激发医疗机构规范医疗服务行为、控制成本,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,控制医疗费用不合理的增长等方式,积极开展医疗保险支付方式改革。

落实制度保障,解决定点医疗机构资金周转困难。《嘉峪关市进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案》出台前,医保基金拨付实行定点医疗机构“先垫付、后结算”的支付方式,使部分医疗机构垫付资金量大,造成基本药品供给得不到有效保障,患者获得的医疗服务和医疗质量相应下降,参保患者对医疗机构意见较大,实行医保基金60%总额预付后,从根本上解决了医疗机构资金周转困难的问题。

实行总额预付管理,“先诊疗、后付费”住院免收押金全面落实,“基本医保+大病医保+民政救助”一站式结报初见成效。根据定点医疗机构服务协议,坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。将门诊统筹基金按定点医疗机构上年度实际结算总额的60%拨付至市、镇、村医保定点医疗机构。将住院统筹基金按照定点医疗机构上年度实际结算总额的60%,按月拨付至各定点医疗机构。1-6月份,已为39家定点医疗机构拨付医保基金1850万元,其中:城乡居民门诊统筹拨付172万元、住院费统筹拨付378万元;城镇职工住院费拨付1300万元。自实行总额预付制度以来,医院为前来就诊的参保患者免收住院押金,实行“先诊疗、后付费、住院免收押金”,出院时患者只承担个人自付部分,医保报销部分由医保中心和医院定期结算。对符合大病保险和医疗救助的患者,在医院结算窗口实现“基本医保+大病医保+民政救助”一站式结算,极大地方便了参保患者结算报销。

提高门诊统筹限额,增加门诊慢性病病种,逐步提高基本医保保障水平。我市城乡居民普通门诊统筹支付金额由2017年人均年度50元提高到2018年成人120元、学生儿童70元;门诊统筹补偿费用实行零起付线;报销比例由原来的60%提高到现在的70%。原城镇居民门诊慢性病种由18种增加至46种,并普遍提高了城乡居民门诊慢性病最高统筹支付金额,报销金额由原来的最高支付8000元提高到目前的最高6万元。

落实中医药优惠补偿政策,引导患者充分使用中医药诊疗技术。通过中医药补偿优惠政策,鼓励定点医疗机构提供和使用适宜的中医药服务,治疗常见病多发病,将针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术以及使用中药饮片所产生的合规医疗费用,全部纳入医保报销范围,实行全额报销。

建立考核约束机制,充分发挥医保基金的作用。通过基本医疗保险支付方式改革,在年初总额预付60%的基础上,其余40%与医疗机构相关诊疗行为挂钩,年终进行考核后一次性结拨付医疗机构。有效发挥了医保基金在分级诊疗、家庭医生签约服务中的激励、约束作用,规范了定点医疗机构的监督和管理,遏制了过度医疗、过度用药的不合理医疗服务行为。把医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。实现医保费用从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变,有效提升了医保基金的保障作用。