六楼安装雨棚坠亡 意外险赔不赔?
中国保险报网 2018-10-18 14:17:39

□王小韦 郜恺

2018年2月,法院审结一家安装公司与某保险公司SH分公司(东部沿海地区)意外伤害保险合同纠纷案件(详见(2018)陕#民初##号判决书),判决被告某保险公司SH分公司向原告安装公司支付保险金。研究此案件,有利于规范保险公司意外伤害保险经营行为,有利于完善保险中介监管制度,有利于促进社会治理、减少风险事故,保障人民群众生命和财产安全。

基本案情

经审理,法院查明以下事实:2017年3月间,SX省(西部地区)一家从事机械加工、安装等的公司(原告),联系同城的SX省甲保险代理公司员工投保意外伤害保险。甲代理公司员工,通过网络平台为原告聘用的刘某等五位员工投保了被告某保险公司上海分公司(被告)意外伤害保险,保险期间为2017年3月7日至2017年6月6日。该份保险合同记载的保险代理机构为SX省乙保险代理公司。同年4月下旬,B某(出险时年22岁)在一小区内楼安装玻璃雨棚,因施工不当坠楼死亡。被告向原告拒赔后,原告起诉被告支付保险金20万元,并承担本案诉讼费。被告某保险公司SH分公司辩称不承担责任,辩称两点理由:一是原告从事的工种不符合被告承保的这款保险的基本要求,在投保资料上,明示该险种拒保行业:电梯行业、高空作业。认为乙保险代理公司超越代理权限,应当由乙保险代理公司承担赔偿责任。二是投保的这款保险产品未经被保险人同意,应属于无效合同。法院认定如下:一是合同效力问题。法院认为甲保险代理公司经办人员在网络平台代替原告向被告投保,被告经审核予以承保,原告也向被告缴纳了保费,保险合同依法成立。在发生保险事故后,被告理应当及时理赔。二是销售机构问题。法院认为办理保险业务的代理机构为甲保险代理公司,保险合同落款的代理机构为乙保险代理公司,与本案中的原告无关,被告如果认为乙保险代理公司侵犯了自己的合法权益,可另行起诉。法院判决被告某保险公司上海分公司向原告支付保险金20万元,并承担案件受理费费2150元(按照4300元减半收取)。

研究视角

上述案例,表面上看是一件保险纠纷问题,深层次看暴露了用人单位风险意识淡薄、风险管理措施缺失问题,暴露了承保的保险公司风险意识淡薄、风险管理措施缺失问题,暴露了保险销售链条不适当的拉长问题。

一是用人单位问题。根据现行《劳动法》第54条、第55条、第56条规定,用人单位必须为劳动者提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动保护用品;从事特种作业的劳动者必须经过专门培训并取得特种作业资格;劳动者在劳动过程中必须严格遵守安全操作规程。结合上述案例,原告某公司应当为聘请的员工提供包括安全绳、安全垫等设备(设施),在组织作业过程中,应当为员工准备合格的安全绳并培训员工正确使用安全绳,督促员工在具体实施雨棚作业中系上安全绳。作为作业者本人也应当主动遵守相关监管规定,对自己进行安全保护,以免给自己、给所在公司、给家庭造成无谓的损失。

二是保险公司问题。根据现行《保险公司管理规定》,上述案例中承保的保险公司法人机构注册地在北京,在SX设立了分公司,具体承保的保险公司是SH分公司。本案保险公司承保中涉及到两个非常关键的问题,首先是承保公司是上海分公司,标的物在SX省,SH分公司如何进行核保,核实被保险人实际从事的公众与保险合同界定属于拒保的行业;其次,SH分公司如何进行风险防范。其实,在此类意外伤害保险事故中,如果被保险人按照技术规范系上安全绳,在防范自身生命风险的基础上,也防范了保险公司的风险;反之,立足于保险经营行为来说,督促被保险人系上安全绳,在防范自身风险事故的基础上,也防范了被保险人的生命风险。

三是保险销售链条问题。在上述案例中,保险销售链条涉及三个主体。第一个主体是与原告位于同城的甲保险代理公司,在同城有可以提供意外伤害保险产品前提下,舍近求远向异地保险公司进行投保,况且购买的异地保险公司在所在的省设有省级分公司、在所在的地市设有中心支公司、所在县上设有支公司;第二个主体是互联网平台,其是介于保险销售链条中的一个环节,作用是方便了保费计算、宣传保险产品;第三个主体是保险合同上留下的保险代理机构名称为乙保险代理机构,在法院庭审中,被告保险公司认为乙保险代理公司销售系超越代理权限。在上述判决中,法院并未调查涉及保险合同上出现乙保险代理公司的来龙去脉,但是,从一侧面反映了纠纷建立的保险销售行为的不规范行为问题。当前,保险行业销售引入了保险中介机构,初衷在于搭建保险消费者和保险公司之间的桥梁,但是,如果非但不能达到上述目的,反而会在保险经营过程中“帮倒忙”,有必要对保险销售链条进行评估,并完善相应监管制度。

意见建议

多措并举防风险

上述案例发生,对于安装工人及其家庭、施工企业造成了无法弥补的综合损失,承保的保险公司答辩显示企业很委屈,相关保险中介机构极力辩解自己的尽职尽责,也平添了医院、法院等机构的工作量。为了避免和扭转上述多输的局面,结合当前社会治理和保险经营,笔者提出以下建议。

一是突出风险预防,消除风险隐患。

保险是预防和化解风险事故的财务手段和财务制度安排,需要与法律、技术、道德手段共同配合才能发挥预防风险事故,促进安全生产。

防范各类风险,生产主体一定是第一责任人,务必按照生产技术规范、基本的生产常识和基本的道德良知组织安全生产。在实务中发现,有的生产主体误认为购买了相应的保险就可以减轻甚至省去自身安全生产的责任。进一步完善企业安全生产制度,督促和引导实现安全生产,有利于减少风险事故给当事人本人的生命、健康和财产损失,减少风险事故给其家庭、所在企业的间接的生命和财产损失,减少法院等机构工作量。

二是缩短销售链条,提升保险服务。

近年来,保险产品销售通过保险中介销售比例持续提高,与之同步提高的还有保险纠纷的升高。而保险纠纷的分歧在于保险销售环节对保险产品介绍上,在诉讼和调解过程中,大量的时间和精力分配在如何介绍保险产品。伴随着互联网技术在保险行业的应用,保险经营活动从单纯的线下“面对面”交流变革为线下“面对面”叠加线上、线下相结合,按道理说更加便捷的交流方式更加有利于解释保险产品,但是,保险实务发现新型保险销售渠道更容易引发一些保险纠纷。

建议由保险行业协会建立专门的网站进行保险产品的宣传,开展保险产品综合性对比;由保险公司总公司建立保险产品咨询平台,直接销售保险产品。如果保险公司委托保险中介机构开展保险销售,应当要求保险中介机构直接开展销售并严禁再另行委托保险中介机构或者第三方机构进行保险产品销售,并且对委托的保险中介机构的行为承担法律后果。接受委托的保险中介机构应当在授权范围内依法、合理开展保险销售,留存保险销售过程资料,证实已经尽职尽责地完成了代理销售保险工作。

三是转变经营理念,重视风险管控。

在社会化大生产的条件下,由社会保险和商业保险两类保险共同构筑风险保障体系。从商业保险经营来说,开展意外伤害保险经营固然有大数据在支撑,但是,承保保险公司主动开展风险防范,对于被保险人、保险公司和社会治理均具有积极意义。针对目前保险公司经营活动中存在的重销售、轻预防的不良倾向,建议完善保险监管制度,督促和引导保险公司重视风险预防;建议保险公司完善内控制度,设置专门的机构以及专门岗位,配备专门的力量,切实负责防灾防损,将不菲的营销费用转化为风险预防费用;建议各级保险行业协会牵头,多开展风险防范交流展示活动,在行业内营造重视风险防范的文化氛围。

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