太平洋人寿保险参与黄骅市“家庭医生”项目建设纪实
中国保险报网 2018-09-12 10:52:02

编者按:

河北省黄骅市日前正在进行的医疗卫生体系改革中一个显著特点是从最开始的制度设计中就大胆植入商业保险元素,为医疗费用高企、“看病难 看病贵”等社会问题探索了一条可以复制的现实路径,太平洋人寿保险积极参与了这次改革,并发挥了非常独特的作用。黄骅标本的意义在于地方政府在推进地方治理体系和治理能力现代化建设进程中,可以发挥商业保险的社会治理功能和作用。

□记者 李彬

引子

8月21日下午,穿过一段前几日台风带来的积水柏油路面,记者来到位于河北省沧州黄骅市官庄乡西九女河村村头的村委会卫生所,遇到了村医高全鹏和村民王玉清。自从今年5月10日他们两个人分别在一本黄骅市卫生和计划生育局制定的“家庭医生签约服协议手册”上签字开始,王玉清全家6口人就成为了以官庄乡卫生院医师孔德林为责任人、村医高全鹏为助理医生、乡卫生院健康管理师刘娜为成员的“家庭医生”团队管理和服务的对象。

64岁的王玉清患有十多年的糖尿病,去年又查出冠心病。今年6月5日,村里举行村委会换届选举,看到现场的王玉清脸色有点不对,“家庭医生”高全鹏就提出给他量血压,经测量高压145mmHg,低压90mmHg,心率将近120次,他马上动用自己的家庭医生“特权”,直接联系黄骅市中医院,不用挂号,走家庭医生签约居民绿色专用通道,直接诊疗和住院,经过一周多的治疗,王玉清康复出院。记者见到的王玉清精神头儿不错,听说记者来,还到附近便利店搬了一箱矿泉水。谈起这段儿经历,王玉清对高全鹏说:“你们几个可得把我们爷儿几个的健康管好了!”高全鹏说:“我高低不能再把你送医院啊!”他们俩的对话让现场扬起一片笑声。

像王玉清这样已经和“家庭医生”们签约的官庄乡辖区居民,截至目前,共有21738人,全乡居民共有30166人,签约率达72%。按照黄骅市政府制定的《“健康黄骅 品质医疗”行动——关于试点基层医疗机构综合改革方案》要求,这次试点一共三个机构:乡镇一个试点即官庄乡卫生院、市区两个试点即骅东和骅中社区卫生服务中心。截至目前,三个机构所在辖区的全部居民共计签约26021人。

在黄骅,居民的健康不再仅仅是老百姓个人的事儿。政府想通过推进医疗机构“从以治病为中心到以健康为中心”的医疗卫生和医保体系等相关部门的体制机制改革,借助家庭医生签约服务这个“抓手”,充分发挥移动互联网信息化平台建设和商业保险能够有效参与社会管理的功能作用,实现域内“健康黄骅 品质医疗”。

黄骅市官庄乡卫生院副院长闫庆全(左2)向参观者介绍“家庭医生”信息平台。

抓手

为什么“家庭医生”是“抓手”?

据《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》显示,2012年,全国居民慢性病死亡率为533/100000,占总死亡人数的86.6%,远高于交通事故和灾难意外死亡,造成的疾病负担已占总疾病负担的70%以上。慢性病正逐步成为造成医疗资源紧张、医保费用居高、群众“幸福感”降低的主因,而慢性病和个人的生活方式、运动方式息息相关,而且,在农村地区尤甚。

怎么改变?除了大力宣传普及正确的健康的生活理念和生活方式知识之外,还有一个我们长期以来忽略的角色——过去的“赤脚医生”,今天的“乡村医生”。用太保寿险沧州中心支公司副总经理、健养中心总经理杨文娟的话说:“村里老百姓家的盐罐儿放在哪里,我们不知道,村医肯定知道。”“村医”是干预百姓健康生活方式最得力的“杠杆”。记者采访中,村医高全鹏告诉记者,王玉清以前爱喝酒,平时都至少半斤,现在最多喝二两。记者问:“你怎么知道?”高答:“我和他一起喝酒啊!”这个例子很好地证明,这些村医长期和群众生产生活在一起,双方有着别人无法替代的信任基础,而且村医同时具备医疗知识和技术,如果发挥好他们的作用,对于实现《健康中国“2030”规划纲要》意义不言而喻。

为此,黄骅市政府2016年以来先后出台了《关于开展“健康黄骅 品质医疗”行动实施意见》、《“健康黄骅 品质医疗”行动关于推进试点基层医疗机构家庭医生签约服务实施方案(试行)》等十多个相关文件,试图通过“家庭医生”这个“抓手”、“牛鼻子”逐步建立“预防为主 防治融合”的卫生健康服务体系。

但问题的另一面是,这些人长期以来由于缺乏相应的管理和学习,加上收入上基本上靠“治病卖药”,没有固定的工资收入保障,如何调动他们对群众健康管理和服务的积极性,并赋予一定的权限和能力,就成为了解决问题的关键。

图为黄骅市官庄乡西九女河村村民王玉清(左1)正在接受本报记者采访。 张梦怡/摄

赋权

赋权,就是必须给予家庭医生一定的权限。在黄骅的这次改革中,除了本文开始提到的高全鹏有权直接和黄骅中医院对接,免除挂号费之外,通过家庭医生签约的病人还享有“上转减、下转免”的医院住院起付线减免待遇。就是说,签约居民通过家庭医生住院时,在试点乡镇卫生院或社区卫生服务中心免住院起付线,转到黄骅市二级医院住院免100元起付线,到三甲医院比如沧州市人民医院,可以免500元起付线,这叫“上转减”;“下转免”就是患者通过家庭医生住院,从上一级医院转到下一级医院住院时,免起付线。

这次改革,家庭医生还有一个从来没有过的权限,就是控费用,换句话说,替老百姓审核药费。因为家庭医生老百姓最信任,同时具备医学和医疗知识,为了防止个别医疗机构“过度用药和过度治疗”,在转诊的过程中,如果一旦发现上一级诊疗机构出现给病人多开药、多花钱等情况,家庭医生有权限立即通过手机上的医生端APP在这项费用上标注“存疑”,在注明原因后提交给医保部门,医保部门审核确认后,就可以在和各家医院在结算医保费用时进行扣除。这个功能的实现,一举解决了长期存在于医保部门想控制费用却缺乏手段和专业人手的老大难问题,同时,也解决了医疗机构最担心的医患纠纷问题,因为患者的费用是由自己信任的家庭医生给审核的。

家庭医生不仅能给自己的管理对象“省钱”,还能“增钱”,比如凡经过医保部门认定并接受家庭医生规范管理的慢性病患者,可以在原来报销限额基础上上浮20%,总计全年不超过1200元的报销额度;再比如凡是全程接受家庭医生规范健康管理的签约居民,如果发生脑卒中(中风)等四种慢性疾病导致死亡或大型手术的,政府出资统一购买意外险,委托太平洋寿险提供一次性5000元的健康意外险救助,这仅是太保寿险在这次改革中发挥保险保障功能的一次“小”体现,这次改革中运用商业保险最精彩的地方还在后面。

赋能

“打铁还需自身硬”。只给家庭医生赋权是不够的,长期以来,村医的医疗技术和水平较低,在群众中缺乏权威性。为此,这次改革,还对家庭医生进行多方位“赋能”。首先,这里的“家庭医生”概念不同于我们传统认识中,一些电影画面中出现的“有钱人的个人家庭医生”,黄骅的“家庭医生”服务对象恰恰是普通居民、乡村百姓。其次,“家庭医生是一个团队”,通过团队的力量弥补个人能力的有限,比如记者在孔韩庄村采访,村医孟玉苗告诉记者,她本人是村医,同时也有自己的“家庭医生服务团队”,她的服务团队由乡卫生院闫庆全带队,共4人组成。除了通过团队力量弥补个人能力不足外,官庄乡卫生院院长付之平告诉记者,团队医生还要通过学习,考取由国家心血管病中心心血管病高危人群早期筛查和综合干预项目管理办公室颁发的有关资质证书等总计11个相关资质证书。比如前文提到的刘娜就是中西医结合执业助理医师,三级健康管理师,她也要通过学习考取相关的资质证书。

自身提高、团队补充之外,为了真正提高家庭医生的实操能力和水平,通过家庭医生信息管理平台,家庭医生可以和三甲医院的专家、大夫进行远程会诊,官庄乡卫生院大夫闫庆全给记者在自己手机上演示了如何进行会诊,他们的信息平台通过健康诊疗大数据、家庭医生、健康管理、远程会诊、双向转诊、医保质审、诊保衔接等模块,打通了三甲医院、二级医院、乡镇卫生院、村医之间以及和医保部门之间的界限。通过远程会诊模块,一名村医就可以在平台上直接和二级医院专家、三甲医院专家开展会诊;通过医保质审和诊保衔接,家庭医生很容易审核上级医疗机构的不合理诊疗同时提交给医保部门。各机构医疗资源的互通有无和有效整合,既实现了便民服务,也给基层的家庭医生团队提高能力和水平提供了难得的学习机会。

赋利

除了“赋权”、“赋能”外,还有一个“赋利”,也是体现商业保险参与社会治理的地方。

这次改革实际上主要涉及两个部门:一个是人社的医保,一个是卫计的医疗,一个管费用,一个管资源。而家庭医生是个新生事物;一头儿连着百姓,百姓关心的是“少花钱,甚至不花钱,身体健健康康的”,一头连着众多医疗资源,要通过家庭医生使老百姓的健康“增上去”,老百姓的花费“减下来”,在制度设计时,必须敢于突破,让家庭医生在对老百姓健康负责的同时有效益,有积极性,帮老百姓“省钱”了,家庭医生却“赚钱”了。

黄骅市委常委、副市长靖瑞锋告诉记者,“我们这次改革,市委、市政府坚持遵循了一个基本原则,就是要让市场在资源配置中起决定作用,同时更好的发挥政府的引导作用。为此,我们制定了‘政府主导、部门合作、社会动员、群众参与、专业队伍支撑’的健康促进体系。”

“我们这次改革,一个特点就是只做加法,不做减法。”靖瑞锋说接着说。所谓不做减法,就是不触动相关方利益,但却增加关键方利益。某种意义上讲,这次改革的最大受益者有两个群体,一个是广大的基层群众,比如这次改革签约服务费标准是70元/人/年,其中,基本公共卫生补助经费承担40元,医保基金承担20元,居民个人只承担10元,换句话说,群众只掏10元钱,换来一年365天的家庭医生团队健康服务。

还有一个是家庭医生团队,而家庭医生团队主要由两部分人构成:一个是有工资收入保障的乡镇卫生院、社区卫生服务中心的临床医生、护士,还有一部分是没有工资收入,平时靠“看病卖药”的乡村医生构成,这两部分的人积极性如何调动?做“加法”的钱从什么地方来?广大群众身体比之前更健康了,除本人和家人外,还有谁是潜在的受益者?

显然,除了基本医保“明显受益”,还有商业保险“潜在受益”。黄骅市政府大胆尝试,把这次改革的潜在受益者商业保险因素考虑进去,充分发挥“让市场在资源配置中起决定作用”的力量,这也是黄骅这次改革最精彩的地方。黄骅通过发挥商业保险公司参与社会管理的功能和作用,来实现调动家庭医生的积极性。据了解,太平洋寿险一直以来在沧州市的城乡居民大病保险和城镇职工大额医疗保险领域占据着市场第一的份额,在黄骅更是如此。“当我们和市政府领导交流时,我们觉得这是非常难得的一个体现商业保险参与社会管理的机会。”太平洋寿险沧州中支负责人这样说。

据太保寿险河北分公司总经理周波介绍,太平洋人寿保险总公司高度重视和黄骅市的这次合作,总公司健养中心把黄骅“健康管理”项目列为全国4个“样板区”之一,并为此专门成立包括总、分、中支三级人员参与的项目建设小组,并在黄骅租赁职场,购置设备,成立3个人的专职服务团队。此外,太平洋寿险还为此项目捐赠150万元作为启动资金,用于家庭医生的绩效考核奖励。

为了充分发挥绩效考核的示范效应作用,太保寿险制定了长达16页的《“健康黄骅 品质医疗”行动家庭医生绩效考核方案》,根据这个方案,重点考核这三个试点地区家庭医生的四项指标:全人群签约率、重点人群筛选率、重点人群管理和控费效果。从寿险预防的角度讲,也意味着太平洋寿险通过家庭医生这个杠杆撬动了社保和商保对客户身体的有效管控,客户少得病、晚得病、少得大病都意味着基本医保的“直接减损”和太保寿险的“间接减损”,从这个意义上讲太保寿险此举颇有着眼长远、未雨绸缪的味道。

重点人群筛选主要针对“貌似健康”的慢性病人进行管控,意味着在全人群中进一步细分,抓住了诸多矛盾中的主要矛盾。考核医保总花费的主要做法是计算家庭医生签约管理的全体签约居民年度医保总费用,打包作为家庭医生控费基数,家庭医生通过开展慢病管理、分级诊疗管理和诊疗监督引起的费用节约,按比例奖励家庭医生或其所在基层医疗机构,从机制和利益上引导家庭医生以老百姓健康为中心而不是以疾病治疗为中心。

这就意味着这些“貌似健康”的慢性病人将在未来一年里,接受家庭医生干预自己的生活方式和运动方式,进而影响他们的健康。如果这些服务对象比以前更健康,那么家庭医生的收入将随之上升。高全鹏告诉记者,自己第一个月的家庭医生绩效是2781元,这是他从来没有想到的,竟然可以靠操心乡亲们的身体健康,“管住他们的嘴和腿”有收入!

同时,太保寿险健养中心还为黄骅这些签约居民开发出了《六种疾病双向转诊指征》,也就是患有慢性病的居民,在双向转诊过程中,家庭医生不能够随意转诊,必须符合双向转诊指征的特点,不符合转诊条件的病人如果被家庭医生转诊,家庭医生将承担相应的损失。

总之,太保寿险借助家庭医生既是居民(客户)健康的守门人,也是客户(居民)医疗费用支出守门人的双重角色,通过对家庭医生的绩效考核,充分发挥商业保险有效参与社会管理的功能和作用,同时也实现了商业寿险公司通过“预防”实现“减损”的目标。

黄骅这次改革已经受到多方关注,陕西汉中市、四川遂宁市、山东昌邑市、济南历下区等多地党政考察团慕名到黄骅考察。复旦大学公共卫生学院副院长、国家卫计委卫生技术评估中心主任陈英耀说:“黄骅市全面构建预防和治疗相融合的综合防治体系,将使就医秩序更加科学合理,分级诊疗制度全面落实,整体医疗费用明显降低,居民健康素养明显提升,对‘健康中国’战略在基层的全面落实和各地医药卫生体制改革具有非常实际的借鉴意义。”世界卫生组织原助理总干事陈洁评价说,黄骅市通过政策和机制保障,依托家庭医生开展医保审核和费用管理,为我国实行家庭医生制度和分级诊疗制度建设提供了现实路径。

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