聚焦口腔诊疗违规问题 守好医保基金安全底线 | 西宁晚报

本报讯（西宁融媒记者 刘瑜）为切实守护好人民群众“看病钱”“救命钱”，市医保局坚持小切口突破、精准化治理、以点带面、全域规范的工作原则，聚焦基层口腔诊所诊疗项目违规打包上传等共性问题，以口腔行业专项整治为突破口，精准施策、综合发力，打出医保基金监管组合拳，着力实现“解决一类突出问题、规范一个行业领域、健全一套长效机制”的整治成效。

聚焦行业症结，精准锚定专项整治突破口

日常稽核检查发现，基层口腔诊疗项目繁复，存在专业壁垒高、违规定性难等情况，部分定点口腔诊所出现诊疗项目违规打包合并上传的隐形变异问题，隐蔽性强，是医保基金监管的薄弱环节。市医保局摒弃“大水漫灌”式粗放监管，坚持问题导向靶向施治，把基层口腔诊疗违规打包上传结算作为整治重点，集中力量攻坚，纠治损害群众利益、浪费医保基金的各类违规行为。

依托数据赋能，精准摸排行业风险底数

市医保局运用医保大数据智能监管系统，对全市基层定点口腔机构结算数据开展全覆盖穿透式筛查，重点排查异常高频收费疑点，分类建立问题台账，逐条分解线索并下发属地核查任务。依靠数据前置筛查锁定问题，监管模式由“被动核查”转向“主动发现”，全面摸清口腔行业医保违规风险底数，为精准整治夯实工作基础。

强化警示约谈，筑牢机构合规执业底线

坚持整治与教育并重、查处与规范并举，全市基层定点口腔机构警示教育暨合规经营约谈会召开，通报行业典型违规案例，解读医保基金监管相关法规，划清执业红线底线。现场下发合规工作提醒，明确计费、项目上传、收费公示标准，邀请口腔专家开展业务培训，讲解项目界定、收费规范及易错事项，补齐机构业务短板，压实定点机构主体合规责任。

汇聚专业力量，破解医保监管专业壁垒

针对口腔医疗违规定性难的行业痛点，我市推行专家集中研判机制。组织医保监管专家、一线稽核人员开展研讨答疑，对复杂病历、争议项目统一核查标准与定性口径。借助专业集体研判破除监管壁垒，提升核查工作精准度与专业性，确保问题查得准、定得实、治得彻底。