“我岳父今年77岁，去年查出肠癌以后，采取‘放化疗+靶向药’治疗手段，年治疗费用9万余元。经过基本医保和大病保险报销后，家里实际花了约3万元，极大减轻了我们的经济负担。感谢大病保险政策，给我们老百姓带来看得见、摸得着的便利与实惠。”近期，在扬州市苏北人民医院肿瘤科病房陪护的邱先生提及大病保险时竖起了大拇指。
随着我国医疗保障体系持续优化，城乡居民大病保险作为社会保障体系的重要补充，有效弥补了基本医疗保险在重大疾病保障方面的不足，对于提高居民生活质量和维护社会稳定起到了积极作用。
近年来，中国人寿致力于为广大参保群众提供高效便捷的大病保险服务。以中国人寿寿险江苏省分公司为例，截至2024年底，该公司承保江苏31个基本医疗统筹地区的城乡居民大病保险业务，服务各类参保人群约2200万人，累计赔付金额达163亿元，赔付超1584万人次，惠及人数近228万人，单笔最高赔付金额超155万元。其中，2024年度赔付金额超25亿元，赔付超417万人次，惠及人数达67万人，单笔最高赔付金额超104万元。
构建多重保障护航“合力”
无锡市大病保险参保人臧老伯因腹主动脉夹层动脉瘤需要长期治疗。2023年10月，臧老伯身体状况再次恶化，不得不住院接受手术治疗。高昂的医疗费用令臧老伯一家陷入经济困境。在大病保险政策支持下，臧老伯2023年合计花费医疗费用43.42万元，除去基本医保报销的8.57万元，大病保险又报销了24.27万元，大病保险结报率达55.89%，缓解了家庭经济压力。
“依托完善的管理规章制度、成熟高效的业务流程机制、专业专职的保险服务队伍，中国人寿为基本医疗保险和大病保险参保群众提供全方位服务。10年来，大病保险项目整体运行稳健，群众受益程度和满意度不断提升。”中国人寿寿险无锡分公司相关负责人介绍，无锡市参加基本医疗保险的职工和居民自动加入大病保险，无须额外缴费或办理其他手续，年度内发生的住院和门诊特殊病种治疗的合规医疗费用，在经过基本医保和其他补充保险补偿后，剩余个人负担部分达到一定额度后，可以自动获得大病保险报销。
数据显示，自2014年1月起，城乡居民大病保险已陪伴无锡市民走过10个年头。无锡市区累计66万人次、近15万人享受大病保险补助待遇超12亿元，人均补助8110.8元，历年个人最高补偿金额达188.33万元。
10年时间，大病保险暖心守护着锡城万千家庭。
2024年是无锡市“15分钟医保服务圈”3年行动计划收官之年。3年间，无锡市医保部门在全市范围内建设了一批功能齐全、设施先进、服务优质、办事便捷、群众认可的基层服务平台，打造了全国领先的“15分钟医保服务圈”示范点。在无锡市医保部门的具体指导下，分公司大病保险服务人员对各街道和示范点工作人员进行了“一对一”培训，并充分发挥专业优势，协助完成相关材料接收工作，为“家门口的医保”政务服务品牌建设作出积极贡献。
“在推进大病保险工作过程中，我们不断创新经办服务模式，持续提升经办服务水平，以满足市民日益增长的多元化、个性化需求。”中国人寿寿险无锡分公司相关人员表示，随着医保经办服务向医疗机构延伸，目前，无锡市已有20家医疗机构成功建立医保服务站，打通了基层医疗和医保服务的“最后一公里”。
助力提升医保基金监管“定力”
医保基金直接关系人民群众的基本医疗保障需求，避免医保基金资源浪费和滥用，能够更加公平有效地服务广大参保人群。
日前，由中国人寿寿险无锡分公司聘请的医学专家组成员正紧锣密鼓地对医院病案相关单据进行逐页检查复核。据医学专家组副组长昌其介绍，2014年至今，中国人寿寿险无锡分公司已聘用47名主要三级医院神经外科、胸外科、心血管内科等重点科室主任、副主任医师，负责协同开展普通“四合理”病历检查、DRG结算清单病历检查以及特药会审等工作。
“复核过程中，专家组成员学习交流、取长补短，提升业务水平。以病人使用止痛药和神经系统用药为例，在不影响诊疗效果基础上，我们探索性提出‘无锡办法’，即病情趋于稳定后，由静脉注射改为口服用药，确保医疗行为的合理性和医保基金的安全性，该做法得到了医院和医生的认可。”昌其说。
经办城乡居民大病保险以来，中国人寿寿险无锡分公司始终致力于利用科技手段，助力提升医保基金监管质效。通过与医保中心合作，该公司对定点门诊和药店进行视频监控，通过人脸识别技术，对门诊所上传的治疗数据进行初步审核，重点关注治疗签到和签退人员人脸不匹配的情况，确保医保基金使用合规性。
借助医保费用智能审核及管理分析平台，无锡市定点医疗机构单据智能审核工作10年间共审核数据18万条，累计扣款超3500万元，视频监控已累计巡查3000余家定点医药机构。
10年来，中国人寿寿险无锡分公司与无锡医保紧密合作，不断加强对定点医疗机构诊疗服务行为的监管力度，积极发挥综合检查、驻院代表、巡查人员、医保窗口以及医学专家组的专业优势，通过智能审核监控、病历检查、外伤审核调查、医保窗口费用报销审核等多种监管手段，有效控制了不合理的医疗费用增长，进一步保障了无锡市基本医疗保险和大病保险基金的安全。
在江苏扬州，医保基金监管同样取得了很好的成效。中国人寿寿险扬州分公司连续3届承办扬州市城乡居民大病保险，服务全市5个区（县）250余万大病保险参保人群。目前，中国人寿寿险无锡分公司大病保险项目团队共有专职服务人员45名，其中包括12名医学背景人员和一支24人专职医保核查队伍，确保大病保险服务的专业性和稳定性。
中国人寿寿险扬州分公司积极参与扬州市、县（区）医保基金监管项目，以扬州市医保政策为依托，通过大数据精准定位分析，制定详尽筛查规则，有效识别违规数据。通过比对数据、病案审核、现场核查验证等方式，让违规行为无所遁形。2024年，该公司参与全国、江苏省、扬州市区县组织的医保基金监管工作共11批次，居民医保病案审核实现了对扬州全市147家医疗机构全覆盖检查。
