北京市海淀区医保局以第二批主题教育为契机，紧抓党建阵地建设、三医协同发展、公立医院改革、深化为老服务、持续科技赋能、政企协作发展等关键点，着力打造“党建+民生”六型医保发展模式，深入推进海淀医疗保障事业高质量发展。
一、创新型党建“云阵地”，助力接诉即办提质降量
今年5月，由海淀区医保局自主研发、全国首创的“海淀区医疗保障云史馆”正式开馆，“云史馆”以虚拟展厅的形式，为广大党员提供了免费的主题教育线上学习阵地，并展现了海淀区医疗保障系统的工作成果、先进人物、定点医疗机构特色科室、医药健康企业先进技术、欺诈骗保典型案例以及医保政策相关查询等内容。
一是创建了线上党建“云阵地”。“云史馆”为党员提供了丰富的党建学习资源，通过在线学习提高自身理论素养和业务能力的同时，“群众留言板”也是党服务群众的重要渠道，基层党组织和党员可通过线上平台，了解群众需求、解决群众问题。
二是拓展了网上查询经办功能。建立《医保政策小课堂》专题视频栏目，为群众关心的医保政策进行深入解读。
三是开发了接诉即办智能咨询。前期对海淀医保咨询热线所受理的常见问题进行梳理，形成500余条智能问答内容，引导群众使用系统以及拨打68420916对外咨询电话，同时将该咨询模块下发29个街镇扩大宣传面。
二、三医协同配合发展，科学布局辖区医药资源
海淀区医保局加强党建引领下的部门协作，贯彻落实三医协同发展，满足群众就近购药需求，完善“15分钟健康服务圈”中的医保服务。
一是做好医药产品技术进入医保目录的备案统计。通过医保支付杠杆优化对药企自主研发新药特药的医保支付比例，提高采购医院覆盖率，节约医保基金的同时将医改红利传递至辖区医药健康产业。
二是打造“智慧医保药柜”一站式就医服务。为满足人民群众多样化就医购药需求，医保局在原有传统智能药柜的基础上创新打造“智慧医保药柜”，提供集自助挂号缴费、医保结算、药品存取功能于一体的智慧型医药服务，并在北下关大柳树社区试点成功，今年先后在苏家坨镇同泽园社区卫生服务站、北京101中学完成部署及上线。
三是科学设置医保定点零售药店布局。与市场监管部门沟通联动，将定点准入作为基金监管和医保服务的共同抓手，引导医药机构有序纳入定点，依法依规经营。2023年共有84家定点零售药店新开通医保结算服务，新开通医保结算服务的定点零售药店覆盖辖区24个街镇、293万名常住人口。
三、深化支付方式改革，助推公立医院高质量发展
为深入落实国家医保局印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，海淀区医保局努力用好用活政策手段，发挥医保支付的调节作用，引导医药企业进行研发、生产、流通多方向转变，推动医药健康产业高质量发展。
一是加快推进医保支付方式改革。落实常态化沟通机制，举办“三医协同推进医疗机构高质量发展”座谈会，摸底医疗机构现状，汇总各项考评指标，梳理问题清单及纠正措施。
二是强化总额预算精细化管理。绘制定点医疗机构2022年度运行“肖像图”，全方位展示其数据质量及管理水平。航天中心医院与永定路社区卫生服务中心作为海淀区紧密型医联体总额预算管理的试点单位，已完成区级评估。先行先试探索医保结余资金返还医疗机构的标准和路径，激励定点医疗机构落实药品集中采购和使用政策，为落实薪酬机制改革试点项目提供基础条件。
三是配合开展公立医院高质量发展项目。牵头负责医保支付方式改革助推公立医院高质量发展、医保结余资金返还支撑优化医院绩效分配、创新开展“信用医保”模式三项具体试点任务。
四、着眼医保角度薪酬改革，持续提出优化建议
海淀区医保局从医保角度对公立医院薪酬激励机制提出优化建议，形成《党建引领下公立医院薪酬制度改革的思考建议》。
一是探索实施绩效考核管理有效模式。在推进支付方式改革的同时制定合理的薪酬制度，将药品集中采购与医保支付政策实施效果纳入绩效考核，并将考核结果有效应用于工资总额制度，逐步将社会效益指标代替经济效益指标。
二是优化完善内部分配制度。尝试建立基于DRG（按病组付费）评价体系的绩效考核体系，对医务人员的资源投入和劳动产出进行精准评价。引导医生主动对临床路径进行梳理，规范医疗行为，保障医疗卫生资源的合理使用，切实保证广大患者的利益。
三是持续强化政府保障责任。强化定点医疗机构药品集中采购工作考核，在总体上控制医药费用的快速增长，优化医药费用结构，切断医院与药品、医师与企业之间的利益链条，让药品回归治病功能，提高医院收入的“含金量”，为医务人员薪酬合理增长提供资金来源。
五、提升为老服务水平，构建多层次医疗保障体系
海淀区医保局稳步推进长期护理保险评估试点测试工作，持续提升为老服务水平，不断满足老年人健康医养需求。
一是做好全市启动长期护理保险的前期准备工作。2022年区长期护理保险评估试点测试工作实现了“双评估”“双测试”以及上门入户一次解决多个医保、医疗、医药问题，推出了海淀区“健康服务包”，设立海淀区长护险评估专家、评估员、小教员、质监员、长期照护师五类专业人才分类，建立了“三医协同”长期护理保险人才库暨医养结合人才库，打造了海淀区特色长期护理服务品牌。
二是推进医保和养老机构资源融合。目前，海淀区共有养老机构58家，养老驿站112家，其中10家养老院内设医疗机构已纳入医保定点医疗机构。对于已纳入定点范围的养老机构内设医疗机构，持续加强日常监督检查，指导机构不断提升服务能力和医保管理水平。
三是持续开展医保商保融合衔接。通过政府购买北京市普惠型商业保险为我区困难群体提供待遇补充和衔接，多渠道化解“因病致贫、因病返贫”。2022年和2023年为区内困难群体共计21140人次集体购买北京普惠健康保，政府资金投入412.23万元。
六、先行先试科技赋能，智慧医保扩展应用场景
海淀区医保局注重科技赋能，推进智慧医保重点建设项目，以创新驱动医保服务水平提升。
一是构建“一码通行”高效便捷就医流程。参保人可持医保电子凭证在就医全流程中实现“一码通行”。协调督导辖区内全部定点医疗机构完成异地就医系统改造及验收工作，实现异地来京患者持卡或电子医保凭证门诊、住院实时结算功能。
二是打造“线上付、信用付”医保结算新场景。积极开展医保移动支付试点及扩面部署工作，参保人通过手机即可在线完成医保统筹基金报销、个人账户、个人自费“一键”结算。
七、政企协作创新发展，政产学研医助力医药健康产业发展
海淀区医保局积极探索人民健康、医药健康产业发展两大领域全生命周期医疗保障服务机制，切实推动医保力量深度赋能大健康产业高质量发展。
一是加强部门协同发展，搭建创新协作平台。在区工商联、区医保局、区卫生健康委、中关村科学城管委会和区市场监管局五部门紧密携手下，成立“海淀区大健康政企协作创新平台”，助力覆盖全生命周期的大健康产业发展。
二是发挥医保杠杆作用，持续加强政策辅导。建立区域产业台账，指导企业设立医保专员。在海淀区医保管理考核中首创“政企协作创新平台建设”指标项，为在临床上积极使用“三新”的医疗机构给予奖励，考核结果与机构医保总额挂钩。
三是探索政企合作新模式，推动场景应用落地。与辖区优质企业“拉手结对”，推动“党建+业务”深度融合。
