上大学子走进“小凉山”，深入当地医改存在的真实问题 | 上海教育传媒网

记者 | 柳琴

通讯员 | 张人浩

一群来自上海大学社会学院的大学生走进云南省宁蒗县、峨山县等地，借助“挑战杯”比赛平台，带着该学科独具的想象力与敏锐洞察力瞄准了这里的医疗改革建设。

此项目从2020年开始，历时3年，上大学子循序渐进，深入祖国基层，在调研中深入了解民族地区人民的就医需求和存在的问题，在实践中受教育、长才干、做贡献。2021年上海大学团队成员再次走进云南省宁蒗彝族自治县。

作为本次调研重要的“田野点”（其俗称“小凉山”），是一个“一步跨千年”直接过渡到社会主义社会的特殊县份。同学们分别走访了宁蒗县人民医院、宁蒗县妇幼保健院、宁蒗县中医院以及县内的卫生院，通过座谈会与访谈的形式，对当地的医疗改革成效与困难有了初步认识。

人力、物力不足、分级诊疗制度落实问题凸出，绩效考核中医的“尴尬”以及技术设备的使用率低……在调研过程中，团队成员了解到该县基层医疗在改革中遇到的一些困境。只有扎实的田野考察，才能写出厚实的调研报告，社会学院的学子真正做到了把专业与社会需求相结合，学以致用，知行合一。

项目前期，团队检索了大资料，并整理出云南省地区基层医疗卫生机构综合改革的成效主要集中在以下几个方面：

一方面，医疗保险和基本药物制度的普及对改革起着奠基作用。云南省于2020年底明确医保的保障边界并合理敲定待遇标准，建立医保基金调剂平衡机制，城乡居民基本医保政策范围内住院费用报销比例稳定在75%以上，职工医保政策范围内住院费用报销比例达到80%以上，实际报销比例力争总体不低于65%，并且医保支付方式改革也得到积极推广，如按疾病诊断相关分组付费、遴选中医优势病种付。

第二，分层诊疗制度和中医药项目建设是改革的引路人。宁蒗县抓住基层中医医院深化医疗卫生体制改革之机遇，加强医院管理，改善诊疗环境，优化诊疗流程，强化医疗质量和服务水平，不断拓展业务范围，充分发挥中西医特色优势。基于制度和民情相配合而发展起来的中医体系，切实得到了民众的信任并履行其吸纳病患的职责，促进分级诊疗制度的良性运作。

第三，家庭医生制度的发展是改革的守门者。正所谓医者父母官，通过建立绩效工资、职称培训等激励机制，以及拓宽定向培养、特岗招聘等培养渠道，全科医生的专业能力得到提升、服务热情得到鼓舞从而发挥好作为居民健康“守门人”的作用。至2017年，云南省家庭医生签约服务覆盖率已达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

调研的第一站是宁蒗县人民医院和妇幼保健院。在这里，团队成员有幸聆听了一场院长、副院长以及相关职工的座谈会，对当地的改革成效与困难有了初步认识。在会上，副院长坦言，国家改革是很好的，不过他们的医院仍然面临着人力和财力不足等问题。

“其实大家更看重医生，因为熟悉和了解，就很放心让自己熟悉的医生给他看病。但是，新医改制度要求村医通过一场考核，获得执照后才能在村卫生室上岗。”一位职工在交流中提到，老村医大多出生于上个世纪七十年代，只有小学或中专学历，大多为民族医生，子承父业的继承了民族医学实践性的诊疗经验。如今，他们只能在有限的两条路中选择：要么通过考试进入医疗体系，要么转行、退休。

在绝大多数情形下，由于老村医的技能是子承父业得来，在实践技能上可以作为“全科医生”在基层发挥作用，但他们对理论性的考试、考证不在行，而被迫“退休”。老村医在村里的消失不仅仅是科层制意义下的职员的离去，更是群众对村医信任的离去。

“其实大家更看重医生，因为熟悉和了解，就很放心让自己熟悉的医生给他看病。”医院一位的职工这样提到。同时，分级诊疗的制度在实际运行中也存在一些偏差，比如有的村民即便得了小病，也不愿意在基层医院看，要求转到大医院去。

随后，团队组成员来到了宁蒗县中医院，从院长口中同学们了解到，中医院当前所面临的最大的问题在于，现行的医院考核指标并不适用于中医的绩效考核评价标准，西医与中医的逻辑存在很大冲突，导致中医在评价上很吃亏。此外，医院的预算需要第三方评估机构考核打分后获取相应额度，但是第三方评估机构用绝对理性化的数字考核标准入户调查，询问当地居民一些脱离生活的一些专有名词进行评估，而居民了解的医疗仅仅停留在看病和医药费，对考核中提到的其实正在享受的具体制度情况并不了解。

所有居民面对提问听不懂就说不知道，考核结果显示政策推行不佳，最终影响总评和来年医院预算，使得本就艰难的医院运行雪上加霜。不过，出于语言的便利，还是有很多当地村民更爱前往中医院就诊。在提到具体的中医药服务时，院长自豪地说：“我们疫情期间每天在医院中心熬大锅药，免费分发给县里人民群众，宁蒗这次疫情期间零感染也有我们的这一份功劳。”

最后，团队参观了宁蒗县的一个卫生院，发现在卫生院中陈列着许多先进仪器，但是卫生院的院长说，这些设备几乎没用过，因为没有人会用。基于同样的技术难题，卫生院的一生也不会操作医共体的信息化管理系统，使得改革停滞不前。

基层是青年人锻炼和成长最好的平台，是青年人施展才能的广阔天地。对这些情况和问题的调查让团队人员一次次陷入思考，了解到该地卫生院存在的真实问题，让“上大人”始终行走实践在探求真知的路上。