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冀医保待遇〔2021〕3号
关于做好省本级医疗保险
门诊慢性病工作有关事宜的通知
 

省本级医疗保险各参保单位,有关定点医疗机构:


为进一步提高省本级医疗保险参保人员待遇水平,根据《关于进一步完善省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病认定有关事项的通知》(冀医保规〔2020〕7号)、《关于进一步完善省本级医疗保险门诊慢性病政策的通知》(冀医保字〔2020〕57号)两个文件精神,自3月1日起省本级职工基本医疗保险参保人员全部纳入门诊慢性病管理服务范围,同时扩大4%补充医疗保险参保人员门诊慢性病病种范围,为做好省本级参保人员慢性病申报、认定等工作,确保参保人员能够及时享受相关待遇,现将有关事项通知如下。


一、门诊慢性病申报及评审流程


(一)参保人个人申报流程


申报人登陆微信客户端搜索“省本级门慢特病申报平台”(见附件1),进行线上注册,填报个人基本信息,同时上传能佐证所申报病种必要的病历、相关检查等资料,自主选择具有认定资格的协议定点医疗机构及相应科室(申报人不自主选择的,网报系统随机为其分配定点医疗机构及相应科室),填写完整后线上提交。河北医科大学第一、二、三、四医院,河北省人民医院,河北省中医院,河北省胸科医院,石家庄市第一医院8所医院作为省本级门诊慢性病资料受理和资格认定的医疗机构(以下简称定点医疗机构)。


(二)参保单位人事部门审核流程


申报人所属单位人事部门在线审核申报人信息真实性,对参保状态正常(无欠缴、无停保等)、情况属实的申报人于两个工作日内予以审核。参保单位审核通过后,申报人应及时到所选定点医疗机构(或网报系统为其分配定点医疗机构)进行现场认定。


(三)认定流程


1.初审。申报人携带相关纸质病史资料到自主选定(或网报系统为其分配)的定点医疗机构相应科室进行门诊慢性病病种认定,初审医师于受理当日提出门诊慢性病初审认定意见。


2.复审。定点医疗机构相关认定科室具备病种复审认定资格的副主任及以上职称的医师进行复审,复审医师于初审医师提交后三个工作日内完成复审认定工作。


(四)查询认定结果


申报人于初审医师对申报材料确认齐全受理20个工作日后,通过申报系统查询认定结果,评审认定系统公布的复审通过人员即可享受门诊慢性病相关待遇。


二、门诊慢性病待遇标准


(一)省本级公务员补助(或10%补充)医疗保险参保人员门诊慢性病政策


参加省本级公务员补助(或10%补充)医疗保险的门诊慢性病患者申报资格、病种范围、认定标准和医疗待遇仍按现行政策规定执行。


(二)省本级4%补充医疗保险参保人员门诊慢性病政策


1.省本级4%补充医疗保险参保人员门诊慢性病病种增加到38种(见附件2)。


2.门诊慢性病医疗费起付线200元,多种慢性病年度内不重复计算起付线,超过起付线发生的政策范围内病种医疗费用,个人负担40%,统筹基金负担60%。门诊慢性病实行单病种年度限额支付管理,单一慢性病病种统筹基金年度支出不超过该病种年度支付限额(见附件2)。


3.省本级4%补充医疗保险参保人员门诊慢性病待遇由4%补充保险基金支付,门诊慢性病费用不和住院医疗费用合并计算基本医疗保险基金年度最高支付限额。


(三)省本级职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病政策


1.省本级职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病病种为38种(见附件3)。


2.门诊慢性病医疗费起付线200元,多种慢性病年度内不重复计算起付线,超过起付线发生的政策范围内病种医疗费用,个人负担50%,统筹基金负担50%。单一病种统筹基金年度支出不超过该病种年度支付限额(见附件3),患有两种及以上慢性病每人每年统筹基金最高报销限额为5000元。


3.省本级职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病待遇由基本医疗保险统筹基金支付,费用单独执行年度最高限额管理,不和住院医疗费用合并计算基本医疗保险基金年度最高支付限额。


三、注意事项


(一)申报人应提供真实有效的慢性病认定所需相关资料,定点医疗机构对申报人申请门诊慢性病资料进行严格初、复核,认真负责提出认定意见。门诊慢性病实行随来随受理,按时限审核认定,同一病种认定每月限申报一次。


(二)省本级4%补充医疗保险参保人员门诊慢性病病种于2021年3月1日起调整为38种。新政策实施后,原9种慢性病不再受理申报认定,按原政策规定已认定9种慢性病的,继续保持原待遇不变;如在新政策病种范围内申报同类慢性病的,原待遇自动取消。


(三)对于异地安置、70岁以上老人及行动不便(需提供相关材料)等特殊情况不能到定点医疗机构提交申报资料的门诊慢性病申报人,可由家属或本人所属单位医保专管员帮助完成网上申报后,并携带申报人门诊慢性病相关病史材料按照以上认定流程进行现场认定或交由定点医疗机构医保办(科),由医保办(科)组织本院相关医师或专家进行评审认定。


四、相关要求


(一)提高管理服务水平。各参保单位要主动做好医疗保障政策解读和宣传,医保专管员要增强服务意识,针对老年人等特殊群体提供有针对性的个性化服务。各定点医疗机构要加强组织领导,健全工作机制,压实工作责任,提高医疗服务适老化水平,提升老年人慢性病认定便利程度,提供优质、高效的服务。


(二)严格把握评审标准。定点医疗机构要严格执行门诊慢性病认定标准,严把审核内容,确保慢性病认定质量;要规范认定流程,严格按照程序操作。参保单位人事部门要严格把好“入门关”,定点医疗机构初审医师要把好“现场审核关”,复审医师要把好“确定关”,切实提高省本级医疗保险门诊慢性病认定质量。


(三)坚决杜绝违规行为。一是对参保人员伪造虚假医疗资料和证明,骗取门诊慢性(或特殊)病待遇的,一经查实,取消待遇资格,两年内不得重新申请,作为重点监控对象并以书面形式通报参保单位。二是对定点医疗机构在门诊慢性(或特殊)病资格评审过程中,违规操作的,暂停或取消该医疗机构门诊慢性(或特殊)病认定资格并暂停违规医师医保处方权3-6个月,严重者暂停1-5年;造成医保基金损失的,追回医保基金,情节严重的移交司法机关依法追究刑事责任。三是评审医师未按规定时限完成审核工作,造成评审认定延误的,按《河北省医疗保障医师考核管理办法(试行)》相关规定处理。


对运行过程中发现的问题,请及时向省医疗保障局待遇审核中心反馈。


河北省医疗保障局待遇审核中心
2021年2月25日

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