@哈尔滨人 举报医保欺保骗保行为最高奖励10万元|龙头新闻全媒体

龙头新闻讯(记者 刘畅言)记者从哈尔滨市医保局了解到,为了鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,哈尔滨市医保局、财政局专门设置了奖励金。公民、法人或其他社会组织对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索且经查证属实的,最高可奖励10万元。

举报人可通过来访、信函、电话等多种形式向医疗保障部门举报。举报电话:84871952,15004667638(工作时间专人接听)

一、为什么要对举报欺诈骗取医疗保障基金进行奖励?

答:为切实保障医疗保障基金安全,鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,根据国家医疗保障局办公室财政部办公厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22 号)、省医疗保障局财政厅《黑龙江省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》(黑医保发〔2019〕22号)通知要求,市医保局、财政局专门设置了50万元奖励金。公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索且经查证属实的,给予相应的奖励。

二、所指医疗保障基金包含哪些?

答:医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗 救助、生育保险以及城乡答:医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗 救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

三、哪些行为涉嫌诈骗取医疗保障基金?

答:(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为有

1、虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

2、为参保人员提供虚假发票的;

3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6、挂名住院的;

7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为有

1、盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养 保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5、定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为有

1、伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障 凭证冒名就医的;

3、非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非 法牟利的;

4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有

1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2、违反规定支付医疗保障费用的;

3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

(五) 其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

四、举报欺诈骗取医疗保障基金途径有哪些?

答:举报人可通过来访、信函、电话等多种形式向医疗保障部门举报。举报人可以实名举报,也可以匿名举报。举报电话:84871952,15004667638(工作时间有专人接听)

举报奖励原则上限于实名举报。匿名举报人希望获得举报奖励的,应当在举报的同时提供其他能够辨别其身份的信息和有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

五、哪些情形不属于奖励范围?

答:(一)医疗保障等行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的举报;

(二)举报人涉嫌主动参与欺诈骗保行为的;

(三)匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后无法确认其身份的;

(四)没有明确的被举报对象和具体事实及线索,或者举报内容含糊不清、缺乏事实根据的;

(五)违法单位和个人在被举报前已向医疗保障部门或司法机关报告其违法行为的;

(六)提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的;

(七)从国家机关、经办机构及其工作人员处获取违法行为信息举报的;

(八)其他不符合法律、法规规定的奖励情形。

六、举报欺诈骗取医疗保障基金受理、办理要求及流程有哪些?

答:举报人提供的欺诈骗保线索要明确涉嫌违法违规行为发生时间、地点及内容,明确举报对象及相关人。对符合受理范围的举报案件,医疗保障部门在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不予受理的实名举报案件,自作出不予受理意见后15个工作日内告知举报人,并说明原因。对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

医疗保障部门应当在审定同意给予举报奖励后的7个工作日内制作《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》,通过邮寄或电子邮件、短信、微信等 形式告知举报人奖励事宜。告知日期分别以通知书发出的邮戳或电子邮件、短信、微信发出日期为准。举报人提供的联系方式无效的,视为自动放弃。

七、奖励的条件是什么?

答:举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:

(一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

(二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门或审计部门掌握;

(三)举报人选择愿意得到举报奖励。 

八、奖励金的标准是什么?

答:医疗保障部门对符合条件的举报人,按查实欺诈骗取医疗保障基金金额的3%予以奖励,每起案件的奖励金额最高不超过10万元,不足300元的给予300元奖励。欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容属实的,给予200元奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,将相应奖励标准提高1个百分点,奖励金额最 高不超过10万元。举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,将相应奖励标准提高1个百分点,奖励金额最高不超过10万元。

举报人身份的确认,由承办的医疗保障部门根据举报人提供的劳动合同、社会保险缴纳凭证、工作证等证据确定。

最终认定的事实与举报事项不一致的,不予以奖励;最终认定的违规事实与举报事项部分一致的,只计算相一致部分的奖励金额;除举报事项外,还认定其他违规事实的,其他违规事实部分不计算奖励金额。

九、奖励金发放程序是什么?

答:医疗保障部门在案件查结后,对于符合奖励条件的案件做出奖励决定。医疗保障部门应及时主动通知举报人领取奖励。举报人应当在接到举报奖励通知之日起15个工作日内,持本人居民身份证或其他有效身份证明领取奖金。举报人直接领取奖金不便或有困难需要委托他人代领的,受托人需同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。

举报人无正当理由逾期未领取奖金的,视为放弃奖励。

同一案件由两人及以上举报人分别以同一线索举报的,奖励第一时间举报人;联名举报同一案件的,按一个举报人奖励,奖金由举报人协商分配;对同一举报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项,相同内容部分不重复奖励。

举报人对奖励金额有异议的,可在收到举报奖励通知书之日起10个工作日内,向实施举报奖励的医疗保障部门提出复核请求。


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